常州是全国较早进入老龄化社会的城市。市委、市政府坚持以人为本、执政为民，把推进优质养老列入今年为民办实事项目，从政策制度设计，到重点项目建设，从加大政府投入，到整合社会资源，让广大市民亲身感受到了党和政府对老年人的关爱。今年，市政协将提升优质养老水平作为组织委员开展专项民主监督的内容，在副主席朱剑伟的带领下，委工委会同社法与民宗委和研究室，多次组织政协委员与相关政府部门进行座谈，实地视察我市医养融合工作，广泛听取意见，提出对策建议，现将调研情况报告如下。
一、医养融合已成为呼声最强烈、需求最迫切、社会关注度最高的问题之一
医养融合是以基本养老服务为基础, 在为老年人提供生活照料、精神慰藉等服务的同时, 着重做好疾病诊治护理、健康检查、大病康复、临终关怀等医疗服务，其本质上是对养老服务的充实和提高。
（1）“四化”叠加，凸现医养融合的紧迫性。从我市老年人口总数和构成来看，明显呈现出“四化”特征。一是人口快速老龄化。截至2014年末，全市60周岁及以上老年人口达到78.02万人，占户籍总人口的21.16%。二是老年人口高龄化。80周岁及以上高龄老人达到11.45万人。三是老年人家庭空巢化。空巢老人达到39.98万人，占老年人口的51.24%。四是部分老人失能化。半失能老人有5.03万人，失能老人有0.89万人。近年来，我市初步建成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑、信息服务为辅助的养老服务体系。截至2014年底，全市养老床位总数达31980张，每千名老人拥有养老床位数39.9张，其中市区护理型床位占比达40%，在全省处于领先地位。但是老年人口身体机能和生活自理能力下降是自然规律，高达80万之众的特殊人群，加上“四化”叠加的客观现实，老年人对医疗护理的需求与日俱增，医养融合已成为当前我市养老服务中呼声最强烈、需求最迫切、社会关注度最高的问题之一。11月11日，国务院召开的常务会议明确提出，要推进医疗卫生与养老服务结合，更好保障老有所医、老有所养。从上海、南京、苏州等周边地区的实践来看，加快推进医养融合，更加突出对老年人口的医疗护理，已经成为基层医疗卫生制度改革和提升优质养老水平的重要内容。
（2）多措并举，我市积极推动医养融合。老年人为经济发展和社会进步奉献了自己的青春年华，老吾老以及人之老，关爱老人是中华民族的传统美德，更是市委、市政府常抓不懈的一项重点工作。根据“四化”叠加的现状，我市在推进医养融合上进行了有益的探索和实践。一是完善制度设计。在全省率先出台了《关于加快推进医养融合服务体系建设的实施意见》，从制度层面首创12条路径，打通医疗卫生资源和养老服务资源的体制机制壁垒，推动医疗卫生资源进入居民家庭、城乡社区和养老机构三大载体。二是探索融合模式。结合实际、对应需求，整合政府和社会资源，不断探索医养融合服务模式，目前已着力打造了爱心护理院、养老机构内设医疗机构、医疗机构延伸养老服务、医疗机构与养老机构合作运行、医疗机构与养老机构共建和健康管家居家养老服务等6种服务模式。三是加强队伍建设。制定老年服务与管理类专业毕业学生入职奖补办法，对入职我市养老服务机构，连续从事养老服务、康复护理工作满5年的大中专毕业生分别给予一次性奖励。举办首届养老护理员职业技能大赛，对前10名选手晋升高级工职业资格。实施“百名养老机构负责人管理能力境外培训工程”和“千名养老护理员专业高校培训工程”。四是强化政策保障。对医养融合型养老机构在土地供应、税费优惠、财政补贴、投融资等方面，形成了较为完备的政策框架。加大对护理型床位的建设补贴力度，不分所有制性质，只要符合条件，给予一次性建设补贴。对社会力量举办的养老机构，按照入住老年人的数量，给予日常运行补贴。市财政每年为养老机构购买综合责任保险，提高了养老机构抗风险能力。
（3）诸多瓶颈，制约医养融合的推进。与面广量大的老年人口相比，与日益增长的健康养老服务需求相比，与国务院提出的具体要求相比，我市医养融合仅仅是开了头、起了步，仍有许多瓶颈需要突破。一是规划布局滞后，医养资源整合度有待提高。目前全市尚没有统一的养老服务资源与医疗卫生资源有效衔接的总体规划，医养资源整合度不高，一方面是城市中心区域配置标准、管理规范的医养融合型养老床位一床难求，另一方面是一些偏远地区和层次比较低的民办养老机构床位闲置突出，造成养老床位短缺与闲置共存，结构性短缺严重。二是投入高回报低，服务主体积极性有待激发。根据卫生部2010年印发的《诊所基本标准》规定，养老机构内设置医疗机构的成本高、负担重，且大部分尚未纳入医保结算管理；即使少数已纳入医保定点的，由于医保基金主要承担医疗相关费用，而护理费用也不能纳入，故可报销项目种类不多，且标准也比价低。三是医疗资源匮乏，服务需求难以有效满足。部分规模较大的养老机构虽然与就近的大型医院签定了合作协议，但大医院本身医疗资源紧张，加之医患关系、医疗纠纷等潜在风险，难以为养老机构提供医疗支持；大多数社区和小型养老机构开展医养融合服务主要是与社区卫生服务中心合作，但大部分社区卫生服务中心均以开展门、急诊和公共卫生服务为主，难以满足老年人的康复医疗需求；社区日间照料中心因医疗护理服务风险大、责任重，一般都以提供生活照料和娱乐服务为主；全科医生数量紧缺，健康管家签约服务尚处于探索阶段。四是专业化程度不高，医养护理队伍亟待加强。老年人护理特别是对失能、半失能老人的护理有一定的专业性和特殊性，目前养老机构护理人员在职称评定等方面无法享受与医疗机构执业人员同等待遇。养老照护工作劳动强度大、福利待遇低，从业人员整体素质和服务水平偏低，流动率非常高，普遍存在护工短缺问题。
由此可见，我市医养融合呈现“三快一低”的态势，“三快”即老年人口数量增长快、老年人口对医疗服务需求增长快、养老服务业市场发展快，“一低”即养老服务业态水平较低，处于低端运行状态。总之，我市医养融合的社会环境还不成熟，医养融合的服务方式还不健全，支持医养融合的政策体系还不完善。
二、坚持问题导向，从需求的角度出发，整合政府和社会资源，分门别类推进我市医养融合工作
党的十八届五中全会将建设“健康中国”提升到国家战略层面，日前国务院办公厅又转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，健康中国离不开老年人的健康，优质养老离不开医养融合。推进医疗卫生与养老服务相结合，既是深化医改、应对老龄化的当务之急，也是推进“健康中国”建设、增进亿万家庭福祉的长远之计。因此必须牢固确立人民主体地位，立足“健康中国”新概念，立足“健康公民”新理念，立足医养融合服务水平的提升，坚持问导向，根据人民群众的实际需求，不断拓展工作思路，切实加大推进力度，深化医养融合，造福人民群众。
（1）突出重点，推进社区、居家养老医养融合。根据对我市老年人健康状况及医养融合需求的分析，有以下几个特点。一是居家养老人数最多。根据第六次人口普查数据，我市与全国众多城市一样，60周岁及以上老年人群呈现“9073”的特点，即身体状况健康和基本健康、不健康但生活能自理、生活不能自理的占比分别为90%、7%和3%。身体状况健康和基本健康的老年人，由于生活能够自理，绝大多数选择居家养老，因此现阶段养老的主导模式仍是居家或社区养老。二是对健康服务的需求与日俱增。老年人患有慢性疾病比例较高，空巢或独居情况较为普遍，据钟楼区荷花池街道对社区1000名60周岁及以上老年人抽样调查显示，76.9%的老年人患有慢性病，其中高血压占65.5%、糖尿病占25.6%、心脏病占21.1%。以夫妻两人居住占63.4%，自己独住占12%，与子女同住的仅占23.7%。三是就医困难成为最突出的养老问题。据计生部门调查，近50%的独生子女家庭老年人认为生活不能自理、生病无人照料是他们未来最担忧的问题。超过60%的老年人认为身体健康状况和就医困难是影响老年人幸福感的主要因素，希望能提供上门看病、护理或陪同看病服务的老年人比例达60%以上。综上分析可见，加强社区及居家养老的医养融合服务，是广大老年人的热切期盼，也是养老服务的重中之重。
一是要结合深化医疗制度改革，创新管理体制和运作机制。着力推动社区医疗卫生中心的建设，进一步完善和提升社区医疗卫生服务能力和水平，推进社区医疗卫生中心和社区服务中心的紧密合作和功能融合，让更多的优质医疗卫生资源落到社区、紧贴群众，直接提供养老照料和医疗护理服务，让健康老年人更加健康，让老年人口的健康期更长。二是要整合医疗资源，激发基层医疗卫生工作人员积极性，推进基层医疗机构与社区、居家养老结合，为老年人家庭提供签约医疗服务。依托社区医疗卫生中心的资源优势，建立“家庭医生”制度，成立相应的健康服务团队，选派责任心强、业务水平好的医务人员，作为家庭健康管家，定期到老人家中访视，为涉及面最广的居家老人提供健康咨询、医疗护理、紧急救援等服务。三是要政府的有形之手和市场的无形之手“两手抓”，厘清养老事业和产业的界限，既要用好政府的有形之手，发挥政府主导和引领作用；又要调动市场的无形之手，激发全社会的活力和投资热情，处理好事业与产业、高端与低端、队伍与服务的关系。大力培育开展居家养老服务的社会组织和企业。由政府制订服务规范和标准，采取政府购买服务、给予政策扶持等方式，大力支持鼎武、安信颐和、金东方等一批有较强服务能力和医养融合经验的龙头企业做强做大，更好地推进居家养老和社区医养融合。
（2）突破难点，加快机构养老医养融合步伐。相对于90%左右的居家养老人群，进入机构养老的老年人虽是少数，但基本上是身体不健康或生活难以自理的老年人，机构养老的医养融合是一个难点，医养融合不到位也是老年人不愿选择机构养老的重要因素。据计生部门调查，独生子女家庭的老年人认为机构养老是最理想养老方式的比例仅为15%左右，普通老年人愿意将机构养老作为首选养老方式的也只有10%左右。有30%的老年人不想去机构养老的原因是服务条件不好，尤其是医疗配套服务不健全或不能满足需求。因此要加强医疗资源和养老资源的整合利用，提高养老机构的医疗服务水平。
一是要加强养老机构的医疗能力建设。支持养老机构按规定开办老年病、康复、中医医院和临终关怀机构等。对规模较大的养老机构，经卫生部门审查准入后设立医疗机构，通过服务外包、委托经营管理的方式，与医疗机构进行合作。对规模较小且医疗卫生服务不健全的养老机构，要按规范设置标准开设医务室或卫生所、保健站等, 也可与附近医院协商，在养老机构设立医疗联系点，以法定协议形式，建立具体明确的合作项目，确认双方责任与义务，形成流畅的双向转诊机制。市内主要医疗机构都要为养老机构开通预约就诊绿色通道，养老机构内设的医疗机构可作为医院康复护理场所。二是要拓展医疗机构为老年人服务功能。制订激励政策，支持医疗资源丰富地区将公立医院转为康复、老年护理等机构，鼓励部分医疗卫生业务相对不足的一、二级医院（包括校办、民办医院、乡镇医院）转型发展，利用现有设施，发挥专业优势，成为康复院、护理院等医养融合型养老机构。三是鼓励社会力量兴办医养结合机构。将医养融合作为新建养老机构设立许可的重要内容, 要求新建的养老机构尽可能与医疗卫生机构综合设置或邻近设置，尽可能做到医养资源的共建共享。四是推动建立医疗养老联合体。参照我市建设医疗联合体的成功经验，全面整合医疗、康复、养老、护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康养老服务。
（3）找准支点，提升规范化、职业化、信息化水平。医养融合与每个人的切身利益息息相关，做好这项工作，不仅要有爱心和责任心，而且要有规范标准和专业技术。结合上海、南京、苏州等地推进医养融合的实践经验，应由政府主导，社会参与，立足规范化、职业化、信息化等三个支点，共同打造具有常州特色的医养融合服务体系。
一是要根据我市经济社会发展的实际情况和趋势，制定医养融合服务的规范标准。包括居家养老社区服务规范、居家养老入户服务规范、养老机构服务规范等，细化服务内容、程序、分级、评估等事项。由卫生、民政等部门组织成立专家委员会, 制订统一的评估标准，委托专业机构对有需求的老年人实施养老服务评估，根据评估，确定服务类型、照料护理等级和养老服务补贴标准等。二是专业的事要由专业的人来做，充分发挥中、高等院校人才培养基地作用。在常州卫校、常州大学等设立养老服务专业，建立助学基金，培养医养结合的专业管理和服务人才。鼓励执业医师到社区或养老机构设置的医疗机构多点执业，同时积极吸纳社会人员（包括退休医生、护士和有相关专业特长的专业人员）加入到养老服务队伍中，通过设立专业培训点、免费培训的形式，实施养老服务护理员全程职业技能培训，全面推行持证上岗制度，扩大就业。三是充分利用公共卫生服务和现代医疗信息系统，完善老年人健康档案，组建医养融合服务信息库。加强与预约诊疗系统、双向转诊系统、远程会诊系统、电子病历系统、120急救系统等对接和融合。提升“12349”便民服务平台，借助互联网整合“线上线下”医疗服务资源，完善“虚拟养老院”模式，增设医疗服务功能，通过市场化运作，让老年人足不出户就可享受医疗保健、精神慰藉、紧急援助等医养融合服务。
（4）紧扣热点，进一步加强政府引导和扶持。医养融合不是民政部门的事，也不是医疗卫生部门的事，而是政府向全社会提供的一项公共服务产品。政府既不能等闲视之，也不能大包大揽，而是要发挥好市场配置资源的作用，凝聚全社会的智慧和力量，共同推进医养融合。当务之急要针对目前医养融合工作中存在的热点问题，加强政府引导，落实扶持政策，激发全社会参与医养融合工作的积极性。根据国务院提出的要求，争取我市成为全省的医养融合试点城市。
一是要坚持规划引领，科学谋划布局。由于缺乏医养融合的专项规划，在具体工作推进中往往是顾此失彼，不仅形成结构性短缺，而且有些项目因为没有规划依据而难以实施，造成资源浪费。要紧密结合本地实际情况和老年人口需求，依据存量整合、增量前瞻的原则，科学制订以医养融合为重点的养老服务体系建设规划，并纳入全市“十三五”社会事业发展规划，以科学的规划，明确产业和事业的界限，明确政府和市场的职能，更好地引领产业和事业发展。二是进一步健全和完善配套政策，在医养融合养老机构的市场准入、场地供应、投融资政策、政府补贴、医疗保险、人才培养、就业培训等各方面加大政策支持力度。对于由医院转型的护理院等, 符合养老机构设立许可条件的, 应享受养老床位建设和运营补贴；对于养老机构设置的医疗机构，符合条件的可按规定纳入基本医疗保险定点范围，并适当提高医保结算中护理费的标准；在规范为居家老年人提供的医疗服务项目的基础上，对符合规定的医疗费用也要纳入医保支付范围。同时，要扩大政府购买基本健康养老服务，建立社区医养融合发展专项基金或设立养老基金会，从而吸引更多的社会力量参与医养融合工作。三是建立长期护理保险制度。主要是为参保人在年老患病、失能或病故时提供护理保障和经济补偿的保险产品。借鉴青岛、南通等地的做法，研究制定合理的缴费机制，对于参加城镇基本医疗保险的在职职工及退休人员、老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员，设定参加长期护理保险的相应规则。通过个人缴纳、政府补贴（福彩公益金）以及接收企业、单位和慈善机构等社会团体或个人捐助等多种渠道，建立长期护理保险基金，作为医疗保险制度的补充和延伸，帮助解决失能、半失能老人的生活照料和健康护理问题，减轻老年人及其家庭的经济负担和护理压力以及医保基金的支付压力，推动医院、社区、患者和医保多方共赢。
（课题组：朱剑伟、林 辉、居松珍、黄欣、苏伟、杨卫中、高洁萍、杨华夏、蒋健、顾慧丽、陈凯、杨铁、江天、蒋建国、葛国林、姜一鸣、杜晓红） |