中国人民政治协商会议常州市委员会

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市政协副主席徐伟南视察医保智能审核事前事中项目建设

发布日期：2017-09-01 浏览次数：字号：〖大中小〗

　　8月31日下午，市政协副主席徐伟南带领社法与民宗委、共青团、青联界别委员，视察我市医保智能审核事前事中项目建设。
　　目前，常州市市本级职工医保、居民医保参保共计160余万人，各险种联网结算住院人次每年达24万人次，全年门诊就医、药店购药联网刷卡结算上传单据数达1900万条，仅靠人工审核控费难以完成。市社保中心与平安养老保险常州支公司合作，共同完成智能审核平台的搭建、数据转换、试用等功能，主要包括：报销规则审核、合理诊疗审核、安全用药审核、统计分析等。
　　随着医保审核工作的进一步深化，需要将智能审核“事后拒付”前移成“事前预防”和“事中控制”。去年下半年，市社保中心探索建设智能审核事前事中项目，将医保监管方式由事后审核扣款向事前规范转变。该项目通过医保智能审核系统与医院HIS系统无缝对接，通过事前、事中提示系统对医疗费用单据进行实时审核、智能提醒，帮助医生在诊疗工作中及时识别、发现参保人跨医疗机构频繁就诊、超量开药、冒名取药等违规行为，同时对医生在诊疗工作中发生的违反医保政策行为进行预警。
　　8月初，市中医医院已完成医保智能审核事前事中项目的开发部署工作，200余台医生工作站全部安装到位并正式上线运行。常州市第一人民医院、第二人民医院、武进人民医院、常州人寿天医药连锁有限公司医药商场、恒泰人民（江苏）大药房连锁有限公司常州兰陵店也将于今年9月30日前上线运行。
　　周民、于德江、卫新、赵庆等委员建议：医保智能审核系统建设要做到数据网络化、网络平台化、平台标准化，让审核系统与医疗机构的其他系统无缝对接。要切实提高医保监管的公平性、合法性、实效性，重点加强医疗机构、药店等单位监管。不断提高医保管理水平，突出资源整合，更好造福老百姓。要把医保智能监管与社会诚信建设结合起来，建立黑名单制度，进一步规范诊疗、就医行为。
　　徐伟南副主席在视察结束时表示，社保中心工作面广量大、专业性强，监管难度大，工作人员责任心很强。今天收获很大，通过视察了解医保智能审核事前事中项目建设情况，更多地了解了社会中心工作很重要、很辛苦！
　　他指出，医疗服务监控工作是世界性难题，各国都在探索运用大数据技术来进行医疗服务监控。当前，我市运用“医保+互联网”，加快医疗服务智能监控系统建设，非常必要，任务也很紧迫。
　　他强调，一要加强组织领导。人社部门要统一思想认识，集中精干力量，把医保智能审核系统建设作为重点工作来推进，做好智能监控的业务指导和系统应用推广，确定和维护监控规则和监控指标体系等。二要加强部门协同。要加强与财政、物价、卫计、药监等部门的工作协同，协同研究解决医保监管中存在的医疗、物价、欺诈案件移送等复杂疑难问题。三要积极推广宣传。进一步推广医保智能监控试点示范做法，积极宣传医保智能监控和审核系统运行规范要求，督促医疗机构、药店不断提高自我管理和自律规范意识。四要加强监管确保安全。加强医保基金监管力度，堵塞漏洞，确保“水平不降低、基金不出险”。树立数据安全意识，严格按落实安全规范管理，尤其是对引入社会力量参与信息系统建设与运行维护，要开展严格的安全检查，消除数据安全隐患。
　　（供稿：社法与民宗委编辑：杜晓红）

视察常州市中医院医保智能审核系统

视察常州市社保中心经办大厅

常州市社保中心汇报医保智能审核事前事中建设情况

市政协副主席徐伟南讲话